1. Absence de protection

Des mesures techniques efficaces auraient sauvé la vie de Juan Espinosa. Il fallait notamment mettre une barrière à l'endroit où les bandes d'acier rejoignent l'enrouleuse et/ou un dispositif arrêtant automatiquement la machine lorsque le travailleur se rend dans la zone dangereuse.

2. Manque de formation du nouveau travailleur

Normalement, les travailleurs reçoivent une formation de 30 jours avant d'être affectés à cette machine. Juan Espinosa n'a reçu aucune formation avant d'être affecté à une tâche particulièrement dangereuse. Il aurait dû recevoir 30 jours de formation et une supervision suffisante lorsqu'il a commencé à travailler avec cette machine.

3. L'obstacle des langues

Juan Espinosa a été affecté à l'équipe de John Doe pour sa première nuit sur cette machine. Les travailleurs ne parlaient pas la même langue. Le travailleur plus ancien qui supervisait Espinosa ne pouvait pas lui donner d'instructions ni l'avertir des risques. Une bonne communication durant les périodes de formation est indispensable pour la sécurité sur tout lieu de travail. Pour cela, on doit donner la formation dans une langue et à un niveau que le travailleur peut comprendre.

4. Utilisation de morceaux de carton

Autoriser les travailleurs à utiliser du carton pour assurer la tension de l'acier accroît le risque de blessure. Les travailleurs auraient dû utiliser le dispositif de tension, mais l'employeur encourageait l'utilisation du carton car c'était plus rapide et moins coûteux. L'employeur aurait dû exiger l'utilisation du dispositif de tension pour assurer la sécurité.

5. Absence de politiques de sécurité dans l'entreprise

L'entreprise n'avait pas de politique de sécurité interdisant l'utilisation de machines non protégées. Elle aurait dû en avoir une car les machines non protégées rendent l'atelier dangereux pour tout le monde. Les comités de la sécurité doivent travailler à élaborer une telle politique.

6. Négligence de la direction