La stratégie mondiale de lutte contre le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA), élaborée en 1985-1986 et approuvée en 1987 par toutes les nations du monde, a été le cadre essentiel de la réponse mondiale à la pandémie, réponse dirigée et coordonnée par l'OMS selon le mandat qui lui a été confié par l'Assemblée générale des Nations Unies. Ses principes fondamentaux restent aussi valables aujourd'hui que lorsqu'ils ont été formulés pour la première fois, mais la pandémie a depuis lors évolué de façon spectaculaire, et l'on a appris sur la manière de la combattre de précieuses leçons qui ont été prises en compte dans la révision 1992 de la stratégie mondiale.

Les trois principaux objectifs de la stratégie sont de prévenir l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH); de réduire l'impact individuel et social de cette infection; enfin, de mobiliser et d'unifier les efforts nationaux et internationaux contre le SIDA.

Le premier objectif est incontestablement le plus important. La prévention est le seul moyen d'éviter tous les coûts humains, sociaux et économiques de l'infection à VIH, une infection contractée pour la vie et qui, faute d'un traitement curatif, finit par entraîner la mort.

Le second objectif appelle à soutenir et soigner ceux qui ont été infectés par le VIH, qu'ils soient encore en bonne santé ou qu'ils aient vu apparaître des manifestations morbides associées à cette infection et, notamment, le SIDA. Soutenir et soigner ces personnes ne représente pas seulement un objectif humanitaire: c'est essentiel pour le succès de la prévention. Le second objectif vise également à atténuer l'impact économique et social du SIDA sur les amis et les familles des individus infectés, et sur la société dans son ensemble. Le troisième objectif, la mobilisation et l'unification des efforts, dérive tout droit des caractéristiques de l'infection, de la nature mondiale de la pandémie et des répercussions socio-économiques. L'interdépendance des nations fait qu'aucun pays ne peut être totalement protégé du SIDA tant que tous les autres ne le sont pas.

Les principes directeurs énoncés par la stratégie mondiale de lutte contre le SIDA ont été établis sur la base des connaissances concernant le VIH et son épidémiologie, à partir aussi de l'expérience pratique des programmes de lutte contre le VIH/SIDA et d'autres maladies infectieuses. Beaucoup dérivent de déclarations de consensus formulées lors de réunions internationales d'experts convoquées depuis 1987 par le programme mondial OMS de lutte contre le SIDA, souvent en coordination avec d'autres institutions et organismes internationaux. Les déclarations publiées par l'OMS à l'issue de consultations internationales portent, entre autres, sur l'allaitement au sein et la transmission du VIH, la lutte contre le VIH en milieu carcéral, le VIH/SIDA sur les lieux de travail, la prostitution et le VIH, le dépistage chez les voyageurs et autres individus, et la transmission du VIH en milieu médicalisé.

Les principes directeurs de la stratégie mondiale s'appliquent à toutes les actions entreprises aux niveaux national et international pour combattre le SIDA, et valent pour tous les partenaires participant à l'effort mondial contre la pandémie. La stratégie fournit notamment le cadre dans lequel chaque programme national de lutte contre le SIDA peut se fixer ses propres objectifs, et choisir et appliquer les stratégies ainsi que les interventions les mieux adaptées à la situation locale.

En dix ans à peine, le SIDA a pris l'allure d'une pandémie touchant des millions d'hommes, de femmes et d'enfants sur tous les continents. Si les premiers cas signalés concernaient les homosexuels masculins dans un petit nombre de pays industrialisés, il est rapidement apparu qu'il s'agissait d'une épidémie d'une ampleur beaucoup plus grande.

Dans l'ensemble du monde, les rapports hétérosexuels sont rapidement devenus le mode prédominant de transmission du virus. De ce fait, les cas nouveaux d'infection concernent déjà autant de femmes que d'hommes dans les pays en développement, et les pays développés ne sont pas loin de connaître la même situation. La transmission périnatale - c'est-à-dire la transmission du VIH par une femme infectée à l'enfant qu'elle porte ou qu'elle vient de mettre au monde - augmente elle aussi. La transmission homosexuelle, par ailleurs, reste importante en Amérique du Nord, en Australasie et en Europe septentrionale bien que, même dans ces régions, ce soit la transmission hétérosexuelle qui progresse le plus vite. Les pays industrialisés ne connaissent pratiquement plus la transmission du VIH par transfusion de sang contaminé, et des mesures sont prises pour éliminer ce mode de contamination dans les pays en développement, mais il reste beaucoup à faire et cela coûte cher. La transmission sanguine par partage d'aiguilles en dehors des services de soins progresse dans un certain nombre de groupes de toxicomanes des pays industrialisés aussi bien que du monde en développement.

Selon l'OMS, le nombre des adultes et des enfants contaminés par le VIH dans le monde entier depuis le début de la pandémie dépasserait largement les 10 millions, dont 2 millions environ seraient atteints du SIDA - le stade ultime de l'infection à VIH, qui apparaît en moyenne dix ans après l'infection initiale. L'OMS estime que, d'ici l'an 2000, le total cumulé des hommes, des femmes et des enfants infectés se situera entre 30 et 40 millions, et que de 12 à 18 millions auront fait un SIDA.

Près de 90% des cas d'infection à VIH et de SIDA prévus dans les projections pour cette décennie se produiront dans les pays en développement. La situation est critique en Afrique subsaharienne, où plus de 7 millions d'adultes sont déjà infectés. Dans certaines consultations prénatales en ville, jusqu'à un tiers des femmes enceintes sont porteuses du VIH, et l'on rencontre en dehors des villes aussi des taux de séropositivité du même ordre. De ce fait, l'OMS prévoit maintenant que, d'ici l'an 2000, 5 à 10 millions d'enfants seront nés infectés par le virus. L'augmentation prévue des décès dus au SIDA chez les enfants commencera vers 1995 à annuler la baisse de mortalité obtenue grâce aux programmes pour la survie de l'enfant menés ces vingt dernières années. Dans les pays africains où la prévalence de l'infection à VIH est déjà élevée, l'espérance de vie à la naissance va diminuer de 5 à 10% au lieu d'augmenter de 20% d'ici l'an 2000, comme le prévoyaient les projections d'avant le SIDA. En Asie, où vit plus de la moitié de la population mondiale, la hausse spectaculaire de la séroprévalence constatée entre 1987 et 1991 (Asie du Sud et du Sud-Est) peut être mise en parallèle avec celle qu'a connue l'Afrique subsaharienne au début des années 80, et dans la période 1995-1999 l'infection à VIH touchera chaque année plus d'Asiatiques que d'Africains. En ce qui concerne l'Amérique latine et les Caraïbes, on estimait que le nombre des adultes infectés par le VIH dépassait le million au début de 1992.

Ce sont donc les pays en développement qui paient le plus fort tribut à la pandémie de SIDA, un tribut qui s'alourdit chaque jour. Dans certaines parties de l'Afrique au sud du Sahara, l'impact économique et social global de la pandémie est déjà énorme, et va sans nul doute augmenter encore. L'infrastructure sanitaire et sociale est insuffisante pour assumer le fardeau clinique des affections liées au VIH, et notamment la recrudescence de la tuberculose. Dans certaines villes, jusqu'aux trois quarts des lits d'hôpital sont déjà occupés par des malades atteints de SIDA, et le nombre des cas va poursuivre son ascension au fur et à mesure que les séropositifs d'aujourd'hui passeront du stade de l'infection asymptomatique à celui de la maladie clinique. La mort de millions d'adultes, jeunes et d'âge moyen, parmi lesquels des membres des élites sociales, économiques et politiques, des enseignants et des professionnels de la santé, pourra entraîner dans certaines sociétés des problèmes économiques, voire des troubles politiques. La disparition d'hommes et de femmes jeunes laisse déjà sans soutien d'innombrables enfants et vieillards. L'Afrique au sud du Sahara comptera à elle seule, d'ici l'an 2000, quelque 10 millions d'orphelins dont la mère ou les deux parents seront morts du SIDA. On peut s'attendre à voir dans les premières années du XXI^e siècle une situation similaire en Asie, en Amérique latine et dans d'autres parties du monde en développement.

Mais les facteurs qui avaient favorisé au départ l'expansion de la pandémie continuent à entraver les efforts de prévention et de soins: ignorance de la nature de la maladie, refus de reconnaître que le SIDA est un problème qui concerne l'individu comme la société, laisser-aller ou paralysie face à l'ampleur de la pandémie. Ces facteurs sont aggravés par la stigmatisation des individus séropositifs ou que l'on pense courir le risque de s'infecter, par la condition économique et sociale inférieure imposée aux femmes, par des pratiques traditionnelles et culturelles facilitant la transmission, enfin par la répugnance à discuter franchement des questions sexuelles. Tout cela fait que les efforts de prévention et de lutte ne bénéficient pas encore de tout le soutien nécessaire de la part des hautes instances politiques et que les ressources humaines et financières disponibles non seulement sont loin d'être suffisantes, mais de plus sont mal réparties. Si redoutables que paraissent ces obstacles, il faut s'y attaquer d'urgence et avec détermination car on les retrouve pour chacun des objectifs de la stratégie mondiale. Le succès de la stratégie passe en dernière analyse par le renversement de ces obstacles.

Le SIDA est une maladie qui se transmet essentiellement par voie sexuelle et, comme d'autres maladies sexuellement transmissibles (MST), il peut aussi se transmettre par voie sanguine ou d'une femme infectée à son enfant né ou à naître. Il existe des méthodes d'une efficacité avérée pour réduire la transmission par ces différentes voies. Ce sont ces méthodes - exposées ci-dessous - qu'il convient d'appliquer maintenant, même si la recherche biomédicale intensifie son effort pour mettre au point des vaccins, car il est peu probable que l'on parvienne à obtenir avant l'an 2000 un vaccin préventif, universellement efficace et d'un prix abordable.

Le VIH se transmet principalement au cours des rapports sexuels. C'est donc en premier lieu sur le comportement sexuel qu'il faut agir pour interrompre la transmission. L'expérience des dix premières années de la pandémie de SIDA montre que cet objectif a pu être atteint dans certains contextes grâce à la promotion de comportements sexuels à moindres risques; il reste cependant beaucoup à apprendre de la recherche sociocomportementale et épidémiologique sur les interventions les plus efficaces dans différents contextes culturels.

L'action visant à influer sur le comportement sexuel doit comporter trois éléments: l'information et l'éducation, en effet, doivent être soutenues par des services sanitaires et sociaux, et s'intégrer dans un environnement favorable.

Les interventions préventives auront plus de chances de succès si elles s'intègrent aux traditions et aux schémas socioculturels existants. Les parents et les enseignants, ainsi que les dirigeants communautaires traditionnels, religieux et autres, ont donc un rôle important à jouer en appuyant les coutumes et les valeurs traditionnelles favorables à la santé. De même, comme les communautés sont le moteur de la modification des normes sociales, toute pratique locale risquant d'exposer les individus à l'infection par le VIH doit être discutée avec les dirigeants communautaires et les gardiens des traditions, afin que ceux-ci encouragent l'adoption de normes plus compatibles avec la prévention du SIDA. L'expérience fait aussi ressortir l'importance de l'éducation par les pairs, où l'on confie le soin de faire passer les messages et d'enseigner les techniques de prévention à une personne qui jouit de la confiance de ses pairs plutôt qu'à un éducateur étranger au groupe. Ce type d'éducation joue un rôle particulièrement important dans les programmes destinés aux prostitué(e)s, aux hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes, aux toxicomanes à la seringue et autres groupes souvent socialement marginalisés; mais il est applicable aussi dans d'autres contextes, le milieu de travail par exemple. Les individus qui sont eux-mêmes exposés au risque sont des éducateurs efficaces pour leurs pairs, et ceux qui sont déjà atteints d'infection à VIH ou de SIDA sont des porteurs particulièrement crédibles des messages de prévention.

Tous les contacts avec les services de santé doivent être considérés comme une occasion de donner des informations sur le SIDA. Par exemple, ceux qui viennent se faire soigner parce qu'ils sont atteints d'une maladie sexuellement transmissible - et qui donc sont plus spécialement exposés à contracter une infection à VIH - se montrent à ce moment particulièrement réceptifs à une éducation visant à la réduction du risque. D'autres occasions d'information et d'éducation à ne pas manquer sont les visites que rendent aux dispensaires de santé maternelle et infantile et de planification familiale les femmes en âge de procréer, souvent rendues vulnérables à l'infection par le VIH du fait de la position sociale inférieure qui leur est réservée.

Il est essentiel que l'environnement soit favorable sur le plan économique aussi. De toute évidence, la pauvreté oblige à limiter strictement l'infrastructure et les ressources des programmes de prévention du SIDA. Plus généralement, elle rend des communautés entières vulnérables au SIDA en obligeant les hommes à quitter leurs familles pour trouver du travail, en désespérant suffisamment des individus pour qu'ils cherchent un réconfort dans la drogue, en obligeant des femmes et des enfants à se prostituer pour survivre. Le SIDA vient alors refermer le cercle vicieux en rendant la communauté plus pauvre que jamais.

La transmission sexuelle requiert théoriquement la participation active des deux partenaires, et donc chacun d'eux devrait être en mesure de la prévenir. Toutefois, des réalités économiques ou sociales comme la pauvreté, un faible niveau d'instruction, l'infériorité de la situation sociale peuvent ne pas laisser à certains individus le pouvoir ou la liberté de refuser des rapports sexuels ou d'exiger le préservatif. Les femmes en particulier sont généralement plus exposées à contracter une infection à VIH au cours de relations sexuelles auxquelles elles doivent se soumettre pour des raisons économiques, ou qui leur sont imposées par des hommes dans le cadre du mariage ou en dehors. Pour prévenir l'infection des femmes par le VIH, il faudra à plus long terme leur donner davantage de pouvoir sur les plans individuel et social, améliorer leur situation économique et sociale pour qu'elles puissent mieux participer aux décisions concernant leur vie sexuelle et celle de leurs partenaires, et leur donner la possibilité de se créer un revenu sans devoir courir un risque d'infection.

Dans l'intervalle, il faut apporter tout l'appui possible aux groupes de femmes et aux mécanismes nationaux de promotion féminine, afin que toutes les femmes, quel que soit leur niveau d'instruction, puissent être informées des risques d'infection par le VIH et des moyens de s'en protéger. Comme cela a été dit plus haut, il est extrêmement important de profiter de tous les contacts avec les services de santé pour apporter aux femmes informations et soutien. Il faut en même temps encourager les hommes à protéger du SIDA leurs partenaires et leurs bébés en adoptant des comportements sexuels sans risques. Parallèlement, on devra aussi poursuivre les recherches pour mettre au point des techniques de prévention efficaces que la femme peut contrôler elle-même, comme les applications vaginales de virucides ou les préservatifs féminins.

Prévenir la transmission du VIH par voie sanguine

Il peut y avoir transmission du VIH par voie sanguine chaque fois que du sang provenant d'un sujet contaminé pénètre dans la circulation sanguine d'une autre personne - par exemple, lors de transfusion de sang ou de produits sanguins, de transplantation d'organe, ou quand, dans un service de soins, du matériel chirurgical ou autre est réutilisé pour des injections et autres gestes effractifs sans avoir été convenablement stérilisé, ou encore lorsque des drogués se repassent sans stérilisation leur matériel d'injection.

La transmission du VIH au cours des transfusions peut être évitée par une utilisation rationnelle de sang et de produits sanguins contrôlés. Le risque d'être infecté au cours d'une seule transfusion de sang contaminé dépasse 90%, et ce mode de transmission est à l'origine de 3 à 5% environ de toutes les infections à VIH dans le monde. Chaque pays devra choisir avec soin les interventions et activités visant à limiter ce type de propagation en fonction de leur coût et de leur efficacité, des ressources disponibles et de l'importance relative de cette voie par rapport aux autres modes de contamination, compte tenu du fait que les programmes de sécurité transfusionnelle aident à prévenir d'autres maladies aussi, l'hépatite par exemple. La prévention de la transmission transfusionnelle du VIH suppose que l'on recrute des donneurs de sang réguliers, bénévoles et non rémunérés, pour assurer un approvisionnement en sang non contaminé; que les donneurs reçoivent des conseils avant de passer un test de dépistage et puissent être orientés, si nécessaire, sur des services adéquats; que tous les dons de sang soient contrôlés avant transfusion; que le personnel des services de transfusion soit formé aux procédures correctes et notamment aux techniques assurant l'innocuité des produits sanguins; enfin, que l'on éduque les prescripteurs de sang et de produits sanguins afin de réduire le nombre des transfusions inutiles. Garantir la sécurité transfusionnelle est une entreprise passablement coûteuse, mais de gros investissements ont déjà été faits pour cela dans un grand nombre de pays en développement, et il faut poursuivre cet effort. Parallèlement, il est nécessaire de fixer des directives pratiques pour limiter le recours aux transfusions et de mettre au point de nouveaux tests simples, fiables et bon marché pour faciliter le contrôle des dons de sang.

La prévention de la transmission du VIH en milieu médicalisé est fondée sur le respect absolu des protocoles de lutte contre l'infection, et notamment de la stérilisation correcte des matériels utilisés pour tout acte effractif. La règle fondamentale est celle des "précautions universelles" - c'est-à-dire que le personnel de laboratoire et les soignants appelés à manipuler du sang ou à faire une intervention effractive (piqûre, chirurgie ou autre) doivent agir comme s'il s'agissait à chaque fois de sang infectieux, plutôt que d'essayer d'identifier les patients "à haut risque" pour agir en conséquence. Il va falloir pour cela former tous les agents de santé, y compris les tradipraticiens et les accoucheuses traditionnelles, aux méthodes basées sur les "précautions universelles" et attribuer, selon les priorités établies, le matériel de protection et les fournitures nécessaires, comme les appareils de stérilisation pour les soins dentaires ou les gants pour les soins obstétricaux et la chirurgie.

Chez les femmes en âge de procréer, la plupart des infections à VIH sont transmises par voie sexuelle; c'est pourquoi, pour prévenir la transmission de la mère à l'enfant, la meilleure stratégie est de prévenir la transmission sexuelle du virus à la femme.

La prévention secondaire de la transmission périnatale consiste actuellement à éviter les grossesses chez les femmes infectées par le VIH. La plupart des femmes séropositives ignorent leur état mais, pour celles qui le soupçonnent ou le connaissent, la décision d'avoir ou non un enfant est difficile à prendre, douloureuse, et met en jeu diverses considérations. La femme doit entre autres choses peser le risque de voir son enfant mourir du SIDA (quelque 20 à 30% des enfants de mères séropositives naissent porteurs du virus, et 80% d'entre eux n'atteindront pas cinq ans) par rapport à ses chances globales de survie, envisager les conséquences du fait que l'enfant, même s'il n'est pas lui-même infecté, deviendra certainement orphelin, et mettre ces faits en balance avec le poids énorme sur le plan psychologique, social et souvent économique, de ne pas avoir d'enfant. Les femmes doivent pouvoir partout avoir accès à des services de conseil, de contraception et autres services de régulation de la fécondité dans le cadre des services de santé et jouir d'un environnement favorable à la prévention de la transmission périnatale du VIH. Celles qui, malgré les risques, décident d'avoir un enfant doivent aussi pouvoir compter sur un appui sanitaire et social. Il est nécessaire de faire des recherches pour évaluer l'impact des méthodes de conseil actuelles sur les couples et les femmes en âge de procréer et voir comment améliorer cet impact en recourant à d'autres méthodes, par exemple en faisant intervenir les chefs religieux ou les tradipraticiens.

A plus long terme, on devra poursuivre les recherches biomédicales sur la mise au point de "vaccins périnatals" et d'autres moyens, pharmacologiques par exemple, pour prévenir la contamination par le VIH des enfants, nés ou à naître, de femmes séropositives.

Le nombre de personnes déjà séropositives qui tomberont malades va augmenter dans les prochaines années; la crédibilité des programmes de lutte contre le SIDA sera donc en partie fonction des soins offerts par ces programmes, notamment pour soulager les souffrances physiques et psychologiques. On devra également se préoccuper davantage de l'impact de la maladie sur la famille, la communauté et la société.

La distinction entre les activités préventives et thérapeutiques disparaît totalement au niveau communautaire. On ne peut séparer les soins aux personnes infectées par le VIH ou atteintes de SIDA de l'éducation portant sur la manière dont le virus se transmet ou ne se transmet pas - pour encourager, par exemple, les familles et les communautés à soigner ceux de leurs membres qui sont infectés par le VIH au lieu de les abandonner par peur de la contagion. Les personnes infectées, de leur côté, se préoccuperont probablement davantage de ne pas infecter leurs partenaires sexuels si elles se sentent soutenues par des conseils et bénéficient de soins cliniques. Des soins et un soutien adéquats peuvent permettre aux séropositifs, si leur dignité est sauvegardée, de mener pendant des années une vie utile et productive.

Toutes ces raisons font qu'il faut lutter dans le monde entier pour que des soins compassionnels, d'une qualité au moins égale à celle dont bénéficient d'autres malades, soient mis partout à la disposition des adultes et des enfants infectés par le VIH. Les services doivent être adéquats, accessibles et permanents. Ils doivent en outre être acceptables, c'est-à-dire répondant aux besoins des malades tels que ceux-ci les perçoivent. Les soins cliniques doivent assurer au minimum le soulagement de la douleur et le traitement des infections opportunistes les plus fréquentes; il faut pour cela un personnel correctement formé, et un approvisionnement sûr en médicaments essentiels, y compris des antibiotiques pour combattre la tuberculose devenue épidémique chez les séropositifs. Mais "soigner" va plus loin qu'une simple prise en charge médicale. Pour tirer le maximum du potentiel de santé qui leur reste et s'abstenir d'infecter d'autres personnes, les séropositifs ont besoin de compréhension et de compassion. Le conseil est donc un élément des soins aussi fondamental que les autres. Par ailleurs, la famille et les amis, qui sont le premier soutien des personnes infectées, doivent eux aussi, pour bien remplir leur rôle, bénéficier de l'appui de la communauté.

Les personnes infectées par le VIH connaissent des épisodes répétitifs de maladie ou d'incapacité nécessitant une prise en charge clinique, sinon même une hospitalisation. On devra, dans la mesure du possible, les soigner à domicile ou en ambulatoire. Pour être en mesure de fournir des soins complets de ce type, qui exigent de former et soutenir les membres de la famille et autres personnes assurant les soins à domicile, les communautés doivent posséder un centre de soins de santé primaires ou un établissement similaire de soins extrahospitaliers. Ce centre communautaire devra être rattaché à un hôpital disposant d'un bon service de soins infirmiers et de spécialistes résidents ou visiteurs. Il est indispensable qu'un système efficace de communication et d'orientation-recours soit établi entre le domicile du malade, le centre de santé communautaire et l'hôpital. Il faut absolument aussi prévoir un approvisionnement en médicaments essentiels pour assurer au moins un traitement symptomatique, notamment le soulagement de la douleur, sans lequel on ne peut raisonnablement demander aux familles de prendre en charge les soins à domicile.

Le traitement des personnes atteintes de VIH/SIDA requerra donc un soutien financier, logistique et organisationnel massif, en particulier dans les pays en développement. Il exigera aussi tous les efforts des spécialistes des sciences sociales, comportementales et biomédicales. Il est nécessaire de fournir, et de distribuer selon les besoins, les médicaments dont on dispose actuellement pour traiter les maladies liées au VIH, avec des directives précises sur leur utilisation, mais il faut aussi poursuivre la mise au point de médicaments sûrs et efficaces contre le VIH lui-même. On doit également chercher les moyens de fournir régulièrement et pour un prix raisonnable les soins cliniques de base - ce qui comprend l'évaluation de différents modèles de soins assurant la continuité hôpital/domicile. La recherche en sociologie devra dégager les déterminants des mécanismes qui permettent aux séropositifs de faire front, et les méthodes à appliquer dans le conseil au sein des groupes de pairs ou de la communauté.

Le SIDA menace particulièrement les pays en développement, ainsi que les groupes pauvres et marginaux des pays industrialisés, augmentant encore leur pauvreté et leur exclusion. De plus, l'incapacité qu'il entraîne frappe les gens à l'âge où les jeunes et les personnes âgées ont le plus besoin d'eux. Il a donc sur les familles dont un ou plusieurs membres sont infectés par le VIH un effet extrêmement préjudiciable, qui peut être aggravé encore par la fréquente stigmatisation dont sont l'objet les personnes atteintes d'infection à VIH ou de SIDA.

Pour les femmes, le fardeau est double. Déjà rendues plus vulnérables à l'infection par l'état de subordination où elles sont tenues, elles sont aussi touchées du fait qu'elles ont pour rôle d'assurer des soins dans la famille et dans la communauté: en plus des autres tâches, déjà lourdes, qu'il leur faut remplir dans et en dehors de la maison, on attend encore d'elles qu'elles soignent leur mari, leurs enfants et les autres membres de la famille souffrant d'une maladie liée au VIH. Celles qui n'étaient pas déjà le principal soutien financier de leur famille doivent le devenir lorsque leur partenaire tombe malade et meurt du SIDA. La situation est encore plus difficile pour les femmes qui sont elles-mêmes atteintes d'une maladie liée au VIH. Il reste à voir dans quelle mesure la demande de fourniture de soins pour le SIDA menace la santé et la situation économique de l'ensemble de la famille.

Pour réduire l'impact du SIDA sur les individus et leur famille, des recherches s'imposent en même temps que des mesures immédiates. Dans les pays dotés de systèmes de sécurité sociale et d'assurance-maladie, la couverture en cas d'infection à VIH/SIDA doit être au moins égale à celle qui est assurée pour d'autres maladies. Dans tous les pays, industrialisés ou en développement, les communautés sont souvent le principal soutien des séropositifs et de leurs familles, et il faudra faire le maximum pour développer leurs possibilités d'action en faveur de la santé, notamment celles des dirigeants communautaires et religieux, des enseignants ou des travailleurs sociaux. On devra renforcer les mécanismes traditionnels de réaction de la communauté face à la maladie, mais il faudra aussi trouver de nouveaux mécanismes dans le secteur officiel de la santé comme dans le secteur non officiel. Les coopératives féminines, les groupes qui travaillent avec les populations socialement exclues, les organisations non gouvernementales participent tous à l'effort communautaire et doivent être renforcés autant qu'il est possible. Il est particulièrement essentiel de soutenir les organisations locales s'occupant de prévenir et combattre le SIDA; elles comptent souvent en leur sein des séropositifs, ce qui donne à leur activité une perspicacité et une motivation sans égales. Il faut découvrir le moyen de renouveler à l'échelon national le succès avec lequel ces organisations et d'autres groupes à base communautaire soutiennent socialement, psychologiquement et économiquement les personnes souffrant d'infection à VIH ou de SIDA et leurs familles.

Le SIDA décimant les familles, nucléaires et élargies, les moyens traditionnels de prise en charge des orphelins risquent de devenir insuffisants; il va falloir les compléter par des foyers communautaires, des centres de jour et un élargissement du rôle "parental" des écoles. On peut aussi envisager la création d'associations/coopératives de village, avec la participation de parents préparant la prise en charge de leurs enfants quand ils seront orphelins, et le recours à des institutions caritatives, religieuses ou autres, pour protéger les biens des orphelins et créer un climat protecteur pour les veuves et les orphelins. L'expérience a montré qu'il est préférable de ne pas séparer les frères et soeurs et qu'il ne faut pas traiter les "orphelins du SIDA" autrement que les autres orphelins ou que le reste de la communauté. La planification du soutien communautaire aux orphelins doit aller de pair avec des efforts soutenus pour vaincre la peur irraisonnée de l'infection et s'opposer à la stigmatisation des séropositifs ainsi qu'aux lois ou pratiques permettant l'exploitation des survivants des familles décimées.

Dans de nombreux pays, le SIDA a déjà sur l'ensemble de la société un impact socio-économique énorme, et qui va selon toute vraisemblance augmenter encore beaucoup dans les années à venir. Dans ses coûts économiques directs et indirects entrent l'augmentation impressionnante des dépenses de santé, l'absorption massive de ressources, y compris sur le plan des hôpitaux, des médicaments et du personnel, la décimation des forces de travail (perte de production et de productivité dans tous les secteurs de l'économie, y compris le travail des femmes dans et en dehors de leur foyer), la perte des investissements qui avaient été faits dans la formation de travailleurs et de professionnels compétents, la perte de consommateurs et de pouvoir d'achat, enfin, la perte des recettes apportées par le tourisme. Les pays en développement risquent de connaître la désintégration sociale, et même des troubles politiques. Les orphelins du SIDA viendront gonfler les rangs des enfants des rues, déjà estimés à 100 millions, et augmenter le nombre de jeunes exposés à l'infection par le VIH.

La pandémie menace donc le tissu même de la société. Il est d'une importance vitale de faire dès maintenant des plans pour prévenir tous ces développements. Il faut appeler tous les secteurs de l'économie, publics et privés, et les nations du monde entier à participer à l'effort, puisque tous et toutes ont intérêt à ce que la pandémie soit jugulée. Pour donner à la planification des bases solides et concrètes, il est indispensable de faire avancer les recherches. L'impact économique du SIDA sur les différents secteurs - agriculture, industrie, éducation, tourisme, etc. - doit être quantifié, et il faut évaluer l'impact sanitaire et social de facteurs tels que le décès de millions de femmes qui étaient jusqu'ici les principales responsables de la santé et du bien-être de leurs familles. Il faudra étudier particulièrement les interrelations entre la pandémie et le développement global, ainsi que l'impact de cette pandémie sur les systèmes de soins de santé, officiels ou non.

Historiquement, l'action mondiale contre le SIDA est passée par quatre phases: le silence, la découverte, la mobilisation, la consolidation.

La première phase, qui a débuté vers le milieu des années 70, a été celle de la "pandémie silencieuse" pendant laquelle le VIH a gagné sans qu'on le remarque presque tous les continents. La description du SIDA, en 1981, a mis fin à cette période de silence et ouvert la deuxième phase, une période de découverte qui a vu l'identification du virus de l'immunodéficience humaine et de ses modes de transmission. En disposant des moyens de diagnostiquer l'infection, on a constaté que de grands nombres de personnes étaient déjà infectées et pris conscience de la longue période de latence qui s'écoule entre l'infection et l'apparition d'une maladie clinique.

Immédiatement après la Première Conférence internationale sur le SIDA, en 1985, la réunion d'un groupe de scientifiques et de professionnels de la santé organisée sous les auspices de l'OMS a marqué l'ouverture de la troisième période - la mobilisation mondiale contre le SIDA. Pour en apprécier la signification, il faut se rappeler que c'était un temps d'incertitude, d'ignorance et d'hésitations tant pour les pays affectés par le SIDA que pour la communauté internationale des bailleurs de fonds. La situation demandait une action urgente et concertée. L'OMS, à qui sa Constitution donne mandat de diriger et coordonner l'action internationale de santé, a relevé le défi et élaboré le projet de stratégie mondiale contre le SIDA qui a servi de base aux premières activités mondiales de lutte contre le SIDA.

La stratégie mondiale a été réexaminée, revue et largement discutée en 1986. Elle a été alors approuvée à l'unanimité et adoptée comme base de l'action mondiale par la Quarantième Assemblée mondiale de la Santé (mai 1987), le Sommet des chefs d'Etat et de gouvernement tenu à Venise (juin 1987), l'Assemblée générale des Nations Unies (octobre 1987) et le Sommet mondial des ministres de la santé sur les programmes de prévention du SIDA (Londres, janvier 1988). Les ressources humaines et financières nécessaires pour entreprendre la mise en oeuvre de la stratégie ont été mobilisées, et le chaos angoissé de 1985 a fait place à des activités structurées, réfléchies et de plus en plus puissantes de lutte contre le SIDA à l'échelon national et international.

Une nouvelle période - la phase de consolidation - s'est maintenant ouverte. En 1992, la grande majorité des pays a commencé à mettre en oeuvre des programmes nationaux de lutte contre le SIDA, souvent avec l'appui financier d'organismes d'aide bilatérale, d'organisations intergouvernementales, de milieux associatifs et d'autres sources privées. Au fur et à mesure que se révèle mieux tout l'impact de la pandémie, des partenaires toujours plus nombreux viennent participer à l'effort mondial. Mais il faut unifier leur action pour apporter une réponse cohérente aux défis anciens et nouveaux du SIDA, ainsi qu'il est indiqué ci-dessous.

Parmi les obstacles les plus courants et les plus redoutables qui s'opposent aux programmes de lutte contre le SIDA dans un pays figurent le déni officiel de l'existence de l'infection à VIH dans le pays et l'excès d'optimisme quant à l'ampleur actuelle et attendue de l'infection. Pourtant, les programmes de lutte ne pourront avoir d'effet que s'ils bénéficient de l'appui des plus hautes instances politiques. On a encore beaucoup à apprendre sur les moyens les plus efficaces de vaincre les attitudes de déni ou d'excès d'optimisme des gouvernements, mais certaines méthodes ont déjà donné de bons résultats; on citera notamment la recherche épidémiologique et sociocomportementale prouvant l'existence dans un pays de pratiques sexuelles et d'autres facteurs (notamment une forte prévalence des maladies sexuellement transmissibles) favorisant la propagation du VIH; les visites de dirigeants dans des pays plus durement touchés; des enquêtes de séroprévalence sur des échantillons de population, pour connaître avec certitude les taux d'infection par le VIH; les projections de la croissance future de l'infection à VIH et des cas de SIDA dans le pays; enfin des estimations sur les conséquences sociales et économiques de la pandémie.

S'ils sont le fait du grand public, déni et optimisme excessif représentent aussi des obstacles formidables, car ils empêchent les individus de reconnaître qu'eux-mêmes ou ceux qui leur sont chers peuvent être directement exposés au risque, ou même indirectement affectés par l'impact de la pandémie. Dans certains pays, la déclaration publique faite par des célébrités nationales qu'elles-mêmes ou des membres de leur famille avaient le SIDA a aidé à combattre le déni. Les médias ont également un rôle très important à jouer, faisant prendre au grand public conscience du risque d'infection à VIH, donnant régulièrement des informations sur la manière de réduire ce risque et sur les endroits où l'on peut s'adresser pour demander de l'aide, faisant enfin connaître les mesures qui sont prises en matière de prévention et de soin.

Plaidoyer contre la stigmatisation et la discrimination

Pour lutter efficacement contre le SIDA, les sociétés doivent appliquer de bons principes de santé publique et ne pas succomber à la tentation de chercher des boucs émissaires, de stigmatiser les personnes infectées par le VIH ou d'exercer une discrimination à leur endroit dans le vain espoir de couper court à la pandémie. Dans le cas du VIH/SIDA, ces réactions irrationnelles dérivent souvent de l'ignorance des voies de transmission du virus, de la crainte d'une maladie mortelle et de la connotation honteuse qui s'attache à une infection en grande partie transmise par voie sexuelle. Combattre de telles réactions par une pression internationale aussi bien que nationale est d'une importance vitale.

Il incombe à tous les secteurs de la société, médias compris, d'expliquer en termes faciles à comprendre par chacun qu'il n'y a aucun risque de contracter l'infection à VIH - pas plus que toute autre maladie sexuellement transmissible - par simple contact, et qu'il n'y a donc aucune raison de santé publique qui puisse justifier l'isolement d'un individu, sa mise en quarantaine ou l'application à son encontre d'autres mesures discriminatoires tout simplement parce qu'il est porteur du virus. La non-discrimination est non seulement un droit impératif de l'homme mais aussi, du point de vue technique, une bonne stratégie pour éviter que les personnes infectées n'entrent dans la clandestinité, où elles seraient hors d'atteinte des programmes éducatifs, et ne pourraient pas non plus devenir pour leurs pairs des porteurs crédibles des messages de prévention du SIDA. Une autre raison encore rend dangereuse toute tentative de dépister, d'isoler et d'enfermer les individus infectés: c'est qu'une telle mesure, alors qu'elle ne pourra jamais être efficace à 100%, va donner l'illusion que tous les sujets infectés sont écartés et qu'il n'est plus nécessaire de prendre des précautions contre la transmission sexuelle du VIH.

Le SIDA pose un problème non seulement sur le plan de la santé, mais aussi sur celui du développement, comme sur les plans social et économique. Il faut donc que s'y attaquent tous ceux qui ont intérêt à ce que la pandémie soit arrêtée ou jugulée, à savoir: le secteur de la santé, les secteurs de production prioritaires qui dépendent des ressources humaines (industrie, agriculture, mines, tourisme), d'autres secteurs sociaux (planification, finances, éducation, information, travail, justice, services sociaux), les parlements, le secteur privé, les institutions bénévoles caritatives, religieuses et autres, enfin les médias. C'est aux gouvernements qu'il incombe de coordonner cette large réponse multidisciplinaire et multisectorielle, en collaboration avec les organisations internationales.

Organisations non gouvernementales et milieux associatifs

Les organisations non gouvernementales, y compris les associations bénévoles à vocation communautaire, peuvent jouer un rôle fondamental dans la promotion de pratiques sexuelles à moindres risques et dans la fourniture d'un soutien aux personnes atteintes par le VIH/SIDA. Leur force particulière leur vient de leur accès aux individus et aux communautés ainsi que de leur crédibilité, sans laquelle il est extrêmement difficile de susciter et de maintenir des changements de comportement. Les associations de personnes atteintes d'infection à VIH ou de SIDA sont particulièrement bien placées à cet égard. Les organisations non gouvernementales sont également en bonne situation pour combattre l'excès d'optimisme, le déni, la stigmatisation, la discrimination. Elles seront d'autant plus sensibles aux besoins communautaires, plus souples, plus conscientes des sensibilités religieuses et culturelles - qualités qui vont compléter la force des organismes publics - qu'elles seront enracinées dans la communauté même. Il est par conséquent essentiel que s'instaure entre toutes les parties intéressées, qu'elles relèvent du secteur public ou privé ou qu'elles soient intergouvernementales, un partenariat assurant une participation authentique des institutions à orientation communautaire qui travaillent déjà ou sont susceptibles de travailler dans le domaine du SIDA. Cette participation doit s'exercer dans la conception, la mise en oeuvre et le réexamen des programmes et activités menés aux niveaux local, national, régional et mondial. Pour bien fonctionner, ces relations de travail doivent reposer sur un respect mutuel entre partenaires indépendants. Au niveau des pays, il faudra veiller tout particulièrement à permettre aux groupes communautaires d'améliorer leurs compétences gestionnaires et techniques en matière de prévention, de soins et de plaidoyer pour la santé.

Coordination internationale de la recherche

Il est essentiel de coordonner à l'échelon international la recherche sur le VIH/SIDA, pour créer entre les chercheurs un climat incitant aux échanges d'information et d'expérience, favorable à l'accélération des progrès scientifiques, pour hâter l'élaboration de stratégies et de technologies appropriées à une application dans les pays en développement (y compris en ce qui concerne la formation et le transfert des technologies), et pour faire en sorte que les fruits de la recherche, biomédicale et autre, soient mis à la disposition des pays en développement pour un prix raisonnable.

Les recherches cliniques, épidémiologiques et sociocomportementales ont été jusqu'ici menées surtout dans les pays industrialisés, où ce sont les hommes qui prédominent dans le groupe des personnes atteintes de VIH/SIDA, et donc parmi les sujets sur lesquels ont porté les enquêtes. Il y a de ce fait d'énormes lacunes dans les connaissances réunies sur les femmes et le SIDA. Il est indispensable de déterminer, par exemple, si les maladies liées au SIDA suivent chez les femmes la même progression et se caractérisent par les mêmes infections opportunistes que chez les hommes. Il est nécessaire, plus largement, d'axer la recherche d'une part sur le double impact que la pandémie de SIDA exerce sur les femmes, en tant que personnes infectées et en tant que pourvoyeuses de soins, et d'autre part sur les liens complexes entre la vulnérabilité personnelle des femmes à l'infection et leur situation sociale. Comme dans toutes les études menées sur le SIDA, les femmes doivent prendre une part active aux travaux de recherche, aux côtés de leurs homologues masculins.

Satisfaire les besoins mondiaux sur le plan financier

L'augmentation stupéfiante, au niveau mondial, des besoins de ressources financières extérieures pour prévenir et soigner le SIDA, résulte d'une série de facteurs: nombre croissant de pays touchés par la pandémie, hausse de la prévalence de l'infection dans chaque pays, fardeau toujours plus lourd du mauvais état de santé des séropositifs au fur et à mesure qu'ils évoluent vers le SIDA, enfin coûts indirects subis par des secteurs clés de l'économie.

Les conséquences financières seraient déjà graves si le SIDA ne touchait que les pays industrialisés. Mais on constate que la pandémie affecte tous les jours davantage les pays en développement qui, en l'an 2000, compteront 90% de toutes les infections à VIH - et, avec le temps, 90% ou plus de tous les cas de SIDA. Sans parler des coûts innombrables que cela représentera pour l'ensemble de la société, c'est une demande supplémentaire qui va donc ainsi venir s'ajouter à la nécessité de programmes élargis de prévention, pour des systèmes de soins de santé qui sont déjà surchargés à l'extrême.

Si les pays en développement ont fait preuve jusqu'ici de beaucoup d'ingéniosité pour répondre à un grand nombre de leurs besoins, il va leur falloir faire preuve d'une plus grande volonté politique pour garantir l'attribution à la lutte contre le SIDA d'une proportion des ressources nationales correspondant à l'urgence de la situation. Cependant, même avec une redistribution idéale des ressources provenant d'autres secteurs (des dépenses militaires par exemple), il ne peut être question pour les pays en développement - accablés par une lourde dette extérieure, l'instabilité politique, la guerre, la famine, d'autres maladies endémiques et rendus ainsi plus vulnérables au SIDA - d'assumer seuls les charges financières que va représenter le SIDA dans les dix ans à venir. Il faut la solidarité et le soutien au niveau mondial des nations les plus riches, soit directement, soit par l'intermédiaire d'institutions internationales. Compte tenu de l'impact de la pandémie sur tout le système de santé des pays en développement, cet appui doit venir s'ajouter à celui qui est déjà apporté au secteur de la santé. Les dépenses de santé afférentes à la pandémie ne représentent toutefois qu'une fraction des coûts réels. Il est d'une importance vitale que les donateurs augmentent leur aide globale au développement, non seulement pour amoindrir l'impact de la pandémie sur tous les secteurs de l'économie, mais aussi pour diminuer la pauvreté qui favorise la propagation du VIH dans les pays. Compte tenu de l'impact de la pandémie sur la population active et sur le développement économique, il est nécessaire aussi de mobiliser les ressources du secteur privé, aux échelons national et international. Il faudra une mobilisation sans précédent des ressources mondiales pour aider les pays en développement à briser le cercle vicieux "pauvreté-SIDA-pauvreté", et offrir au monde une meilleure chance de juguler la pandémie.

La stratégie mondiale de lutte contre le SIDA sert de base aux efforts nationaux et internationaux visant à prévenir l'infection par le VIH, apporter des soins aux millions d'hommes, de femmes et d'enfants déjà touchés et réduire l'impact de la pandémie sur les individus et la société, enfin susciter une action conforme à l'éthique, durable et concertée contre cette pandémie. Partant de ce que les scientifiques savent actuellement du SIDA et de son agent causal, le VIH, et s'appuyant sur des années d'expérience pratique, la stratégie mondiale propose, pour faire face aux nouveaux problèmes de cette pandémie en constante évolution, des moyens nouveaux:

Les principes contenus dans la stratégie mondiale valent pour tous les partenaires de l'effort mondial mené contre le SIDA: pays développés et en développement, services publics, milieux associatifs, organismes non gouvernementaux, scientifiques et grand public, organisations et individus. La stratégie, toutefois, ne peut être utile que dans la mesure où elle sert de base à une action immédiate. Le défi que doivent relever les autorités de tous les pays est d'apporter, sous la direction du chef de l'Etat, un appui immédiat et un engagement politique soutenu aux programmes nationaux de lutte contre le SIDA. Il est indispensable d'élaborer ou de réviser dans la ligne de la stratégie mondiale un plan national d'action précisant les mesures à appliquer par chacun des secteurs qu'affecte la pandémie. Un comité intersectoriel doté d'un réel pouvoir de décision devra coordonner le programme national de lutte contre le SIDA, à la tête duquel devront se trouver des hommes et des femmes d'une grande largeur de vues. Il faudra enfin assurer un partenariat avec le secteur privé et les milieux associatifs.

Reste le problème des ressources humaines et financières. Le fossé actuel entre les besoins et les disponibilités ne fera que s'élargir avec la progression de la pandémie. Pour le réduire, il faut trouver des ressources dans les budgets nationaux, et pouvoir compter pour le reste sur la communauté internationale des donateurs.

Nous devons agir d'urgence et avec courage pour la survie même de l'humanité. Le VIH fait chaque jour des milliers de victimes. La seule réponse possible au nouveau défi du SIDA réside dans la solidarité mondiale.

* Les prix consentis dans les pays en développement représentent 70% des prix indiqués.

Comme les questions traitées dans ces modules sont une cause de préoccupation sur de nombreux lieux de travail, les thèmes de la collection ont été choisis en consultation avec les syndicats d'un certain nombre de pays. Les modules ont été conçus pour former les délégués à la santé et à la sécurité, les membres des comités de la santé et de la sécurité, les cadres, les contremaîtres ou les travailleurs de base. Ils sont aussi destinés à des instructeurs tels que les éducateurs ouvriers, les délégués à la santé et à la sécurité, les délégués syndicaux et tous les travailleurs qui souhaitent s'informer sur la santé et la sécurité et partager cette information avec leurs collègues.